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12月 30, 2018

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C肝病毒清除真的「畢業」了嗎？

自從全口服C肝新藥（Direct Acting Antiviral agents, 以下簡稱DAAs）上市後，不少病友服藥後回診發現體內已經測不到C肝病毒，高興不已，形容自己已經「畢業」了！不過真的是如此嗎？C肝病毒清除後，還有哪些要注意的事？

肝病防治學術基金會執行長、臺大醫學院名譽教授楊培銘接受《好心肝》會刊諮詢時表示，慢性C型肝炎之治療成果不斷創新紀錄，首先是長效型干擾素併用雷巴威林治療獲致70%（C肝病毒基因型第一型）～90%（C肝病毒基因型第二型）治癒率，那時的治癒率是以結束治療後24週血中測不到C肝病毒（稱為SVR24）做為判斷標準。近幾年上市的免干擾素全口服C肝新藥將C肝治癒率推至90%以上，且是將判斷時間提前至治療結束後12週血中測不到C肝病毒（稱為SVR12）。

4大理由，畢業了還是要長期追蹤！
不過，雖然體內的C肝病毒清除了，病友可別以為真的從此「畢業」不用再回學校（門診）了！除了對於一個新的治療效果需要更長期觀察其可靠性之外，下列四項理由說明為何已治癒之C肝病友仍應長期定期追蹤：

(1) 肝細胞癌之發生風險仍然存在
C肝治療前本已存在的肝纖維化及肝硬化，於治療後能否逆轉，這是大家最關心的事情。簡要的說，纖維化的程度愈輕，治療後好轉的機率愈大；一旦已形成肝硬化，逆轉之機率就變小了。

肝臟由正常到肝硬化，其肝內的纖維化依其程度可分為F0、F1、F2、F3、及F4等五期：
F0為正常肝組織。
F1為輕度纖維化。
F2為中度纖維化。
F3為重度纖維化。
F4為纖維組織已圍成一圈一圈，此時病理上就診斷為肝硬化了。

過去許多研究已證實，慢性C肝病人之肝纖維化程度與其發生肝細胞癌之機率密切相關。肝纖維化已至第二期（F2）時，肝細胞癌之發生率已被發現會明顯增加，至F4時更要密切注意其肝內出現肝細胞癌之狀況，以抽血檢驗甲種胎兒蛋白和接受腹部超音波檢查之頻率就要由6個月縮短至3個月左右。

另有一項抽血項目，稱為WFA+-M2BP（Wisteria floribunda agglutinin-positive human mac-2-binding protein），起初被研究用於判斷肝纖維化之程度，後續之研究發現其數值之高低與C肝病人發生肝細胞癌之機率亦有密切關聯（表一）。當血中WFA+-M2BP數值 < 1做基準時，數值 ≧1～ < 4者，發生肝細胞癌之機率增至5.155倍，≧4者發生肝細胞癌之機率更高達8.318倍。若將血中WFA+-M2BP數值應用於不同期別纖維化之C肝病人，更能凸顯其判斷效益。

因此，慢性C肝病人在治癒之前，其已存在的肝纖維化狀態會影響其在後續追蹤中發生肝細胞癌之機率，特別是已達F2之病人。這也是為何肝病醫學界主張儘早治癒C肝之原因，若能在F0～F1之病況下治癒，其後罹患肝細胞癌之機率將大大降低。

(2) 已達失代償狀態之C肝病友仍有病情惡化之可能性
慢性肝病進展至初期肝硬化，肝臟功能仍近乎正常，幾乎沒有症狀，所以不少患者渾然不覺自己有肝硬化，這種狀況就稱為代償性肝硬化，即肝臟還有足夠的功能，還可以執行原來的工作如代謝、解毒、排泄、轉化等，患者也毫無症狀。

但若患者出現腳水腫、腹水、黃疸、胃口變差、食道靜脈曲張吐血、肝昏迷等症狀，此時肝硬化多半已經嚴重，肝臟已不足以正常執行工作，這種情形就稱為「失代償性」肝硬化。病程一旦進入失代償性肝硬化階段，治療就非常棘手，存活率也明顯降低。

當病情已至失代償狀況，即使能以某些DAAs（如：夏奉寧+雷巴威林或坦克干）將C肝病毒治癒，也不能保證肝臟的功能狀態不會持續惡化，也無法保證其併發症能維持穩定，更不能確保其既存之併發症（如：腹水、食道或胃部靜脈曲張）能減輕甚至消失。

因此，這類病人就算C肝病毒已經清除了，定期密切追蹤絕對有其必要，而且隨時要有接受換肝手術之準備。

(3) 已有肝外症候群之C肝病友其病情仍可能存在
慢性C型肝炎患者可能併發冷凝球蛋白血症及其相關疾病（如：腎絲球腎炎）、B細胞淋巴瘤、類風濕性關節炎、乾燥症候群、皮膚病變等肝外疾病，一旦C肝被治癒，這些肝外病變是否就能痊癒或是至少有所改善？目前之臨床資料顯示有其可能性，但並非全然樂觀，因此仍應持續追蹤觀察與接受必要之治療。

(4) 仍可能再次感染C肝
因為感染C肝後人體無法產生具保護性的C肝抗體（現在能檢測的C肝抗體僅代表曾遭到C肝病毒感染），因此在C肝治癒後仍可能再度感染相同或不同基因型的C肝病毒，其發生機率與其是否屬高風險族群密切相關。

高風險族群大多與經常接觸血液有關，複雜的性行為導致之體液接觸亦較易感染C肝病毒。因此C肝治癒後應避免這些情況之發生，才能減少再感染之風險。

C肝治癒後的定期追蹤中，一旦肝發炎指數（如：ALT）再度異常上升，醫師會再查明其病因，特別會關注是否C肝復發（此時血中C肝病毒會再出現），進而釐清究竟是原病毒復活或再度感染新病毒，因其後續DAAs治療之規畫將有很大的差異。

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「小蝌蚪」超怕熱男性必看日常養精７招

台灣生育率逐年下滑，少子化情況嚴重，除了和經濟、社會因素有關，想生卻生不出來的情況也越來越多，根據國民健康署公布資料顯示，國內夫妻罹患不孕症比例約在10％~15％，醫生更直言，男性生育力普遍降低！

環境賀爾蒙影響精子越來越弱

林口長庚醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜表示，其實全球男性的生育能力都普遍下降，許多研究推測應該和塑化劑等環境賀爾蒙有關；另外，地球暖化也有影響，因為高溫不利精子生存，精子活力也會下降。

至於影響男性不孕的因素很多，包括先天基因、染色體缺失，也可能外傷造成睪丸萎縮、隱睪症、精索靜脈曲張、甚至感染腮腺炎，導致睪丸發炎，進而影響精子數量。一般而言，男性一次的射精量約有2~5cc精液，呈現灰白色或微黃色液體，是由精子及液體所構成，但當精液內沒有精子的狀況就稱為無精症，成因包含先天輸精管缺損、輸精或射精管阻塞以及睪丸功能衰退等。

睪丸周邊有「蚯蚓狀」當心這疾病

陳煜指出，精索靜脈曲張會造成血管內血液逆流回睪丸，導致睪丸溫度上升，影響精子數目和活力，占男性不孕的四成左右，是滿常見的疾病，精索靜脈曲張好發於左側睪丸，因此民眾如果發現睪丸上方摸起來像蚯蚓狀，糾結成一團，可能就要注意。

其實一般男性不孕，身體並不會有什麼徵兆，除了可以透過觸摸，檢查有沒有精索靜脈曲張，睪丸如果過小，可能也會影響生育能力，建議就醫做進一步的檢查。

精子超怕熱日常保養不可少

(男性在日常生活中應避免高溫環境，吸菸、肥胖及塑化劑也會影響精子健康。圖片來源：shutterstock)

「睪丸必須比中心體溫低3~5度，有利於精子生存，」陳煜強調，高溫是最主要影響精子的因素，因此民眾在日常生活中就得多加注意，避免影響精子健康。

另外，不少民眾會透過食補方式，增強性功能，不過陳煜也坦言，「目前還沒有發現特定的食物能改善精子品質，甚至連有效的藥物都很少，」但仍然建議民眾均衡飲食，多攝取富含鋅、維他命E及微量元素的食物，多吃蔬菜水果或是堅果類，可能會對精子有幫助。

精液中沒精子怎麼辦？

「如果睪丸製造精子的功能正常，只是管道阻塞造成無法受孕，大部分都能透過手術取精，進行人工受孕。」民眾若已確認精液中沒有精子，那可以透過下列步驟，進行求子：

1. 抽血檢驗：

用來檢測睪丸造精功能是否正常，透過這些分析報告，可以知道是阻塞性無精症還是睪丸功能衰退等狀況，進而判斷手術取精成功率。

2. 顯微手術取精：

經過抽血檢驗或睪丸切片，確認睪丸內有精子後，可透過顯微手術取精，配合妻子試管嬰兒程序，進行人工受孕。

但如果無法透過手術取精，恐怕就得藉由精子銀行，尋找合適的精子配對。

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